" Alcoólicos Anônimos no Divã"

Vale a pena reproduzir na íntegra  a Introdução do livro citado no título da autoria de Maria da Graça Blaya Almeida a fim de refletir sobre o que a autora chama " falso antagonismo" entre as duas instituições a que o livro refere, a da literatura psicanalítica e a literatura de Alcoólicos Anônimos. 

Meu objetivo com este livro é fazer uma aproximação entre duas abordagens terapêuticas que muito têm ajudado os dependentes de drogas. Pretendo mostrar que a Psicanálise e Alcóolicos Anônimos podem e devem ser complementares no tratamento da drogadição. Quando me refiro a Alcóolicos Anônimos, estou incluindo também os outros grupos que derivam de AA. 

Inicilamente, faço uma revisão dos textos psicanalíticos sobre o assunto. Como cada autor baseia suas opiniões na sua prática clínica, há controvêrsias entre eles. Procurei colocar neste livro as principais idéias propostas pelos psicanalistas para entender e tratar as drogadições.

Em seguida, apresento um pouco da história de Alcoólicos Anônimos e faço uma leitura comentada de seus estatutos. Nas estrelinhas os Doze Passsos e as Doze Tradições de AA oferecem ensinamentos preciosos sobre os dependentes de drogas.

Finalizando apresento vinhetas de casos clínicos com diferentes graus de dependências químicas. As técnicas de tratamento variaram a cada caso: um necessitou de internação e fez o " programa de vinte e oito dias", outros foram tratados apenas com psicanálise e outros com uma combinação de psicanalise e AA ou NA. 

Por tudo que está exposto nas teorias psicanalíticas e na literatura de Alcoólicos Anônimos, sabemos que o tratamento das drogadições é muito difícil e infelizmente os fracassos são bastante comuns. E o falso antagonismo entre as duas instituições só aumenta as dificuldades. Ao passo que somando-se forças, conhecimentos e experiências, aumenta-se em muito as possiblidades de bons resultados. Acredito que devemos compartilhar as experiências a fim de irmos acumulando um conhecimento teórico-clínico que nos permita detectar e enfrentar o problema com maiores chances de éxito.

Referência Bibliográfica:

ALMEIDA,  Maria da Graça Blaya. Alcoólicos Anônimos no Divã.  Porto Alegre: Ed. Evangraf Ltda, 2008. 

Links interessantes para aqueles que se interessem por mais informações e esclarecimento sobre as Políticas de Redução de Danos sugiro acesse:  
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alcool_reducao_danos2004.pdf


Há disponível  Relatório Neurociências: Consumo e Dependência de Substâncias Psicoativas (OMS):
http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience_P.pdf
   
  

"Requiem para um Sonho"

 Este é um filme realista e visceral sobre a adicção e a "transmutação" do devaneio em delírio  sob  o efeito das drogas.  Freud em seu texto "Escritores Criativos e Devaneio" (1908) enaltece a figura do escritor o qual a partir de um devaneio ou sonho acordado é capaz de criar situações fantásticas na forma de escrita literária.  Os conteúdos dos devaneios assim com os dos sonhos têm suas raízes no material inconsciente por este motivo o ato de devanear pode ser muito prazeroso. Trata-se portanto nos dois casos de uma realização de desejo isto significa que ambos são uma tentativa de correção  de uma realidade insatisfatória. Um devaneio torna-se patológico quando as fantasias são exageradamente poderosas a ponto de ampliar um desvio que conduz à patologia. No universo da adição a droga possibilita um campo fértil para que esses mecanismos sejam ativados na sua dimensão patológica.  





Harry Goldfarb (Jared Leto) quer ser rico. Sua mãe Sara (Ellen Burstyn) quer que ele seja feliz e se case. Marion (Jennifer Connely), sua namorada, quer ter uma griffe.  Enquanto sonha, Harry se encontra com um amigo que tem sempre drogas à mão. Sara sonha com uma vida mais colorida e menos solitária. Um dia o telefone toca e ela entende que está sendo chamada para aparecer no seu programa de TV predileto. Por isto resolve emagrecer tomando pílulas para perder o apetite.

O  termo Réquiem no catolicismo é uma missa composta para um funeral, nesse sentido o título explicita a síntese do filme:  Ode à morte dos sonhos.  No estágio inicial do uso das drogas tanto Marion quanto Harry ao sentirem-se invencíveis acreditam conseguir administrar o consumo da heroína e o tráfico com o intuito de levantar um capital para a realização do seu sonho. 

O ponto forte do filme é sem dúvida alguma a perfomance de Ellen Burstyn vivendo Sara, uma mulher viciada em anfetaminas.  Ela também sente-se mais magra e ótima em seu vestido vermelho. Ela encena magistralmente alguns dos seus efeitos, reação angustiante de pânico, episódios de paranóia e transtorno de psicose aguda.  O seu processo e desfecho deixa claro que não há qualquer possibilidade de felicidade com anfetaminas. Assim todos os sonhos sucumbem diante da dor e da dependência. 

Sara sai de casa e pega o metrô, no trem comenta com os passageiros que vai aparecer num programa de televisão, consegue chegar à estação da televisão,  percebendo que está fora de sí, chamam uma ambulância, no hospital é encaminhada para o setor de psiquiatria.  É prescrita aa eletroconvulsoterapia, modalidade que inclusive é contraindicada para o tratamento de intoxicação por anfetaminas.

O diretor do filme  o norte-americano Darren Aronofsky  referiu-se  ao filme como um fábula urbana,  marcada pela psicodelia e pela edição frenética cria o efeito estético da experiência de alteração de consciência induzida pela droga. O  filme nos alerta para o fato de que quanto maior o vôo maior o risco conforme os meios utilizados.

Por último, sabemos que a mente cria ato de devaneios, que são fenômenos naturais do funcionamento mental e tal como foi apontado anteriormente, não implicam, necessariamente, em uma patologia. Entretanto, o que este filme nos mostra de uma forma cruel é que quanto mais os personagens lutam para concretizar os seus sonhos delirantemente mais eles se afundam oprimidos pelo abuso e pela dependência que eles proprios,  entre aspas, imortalizam.

FICHA TECNICA
Título original: (Requiem for a Dream)
Lançamento: 2000 (EUA)
Direção:Darren Aronofsky
Atores:Ellen Burstyn, Jared Leto, Jennifer Connelly, Marlon Wayans.
Duração: 102 min
Gênero: Drama

Referência Bibliografica:

FREUD, Sigmund.  "Escritores criativos e devaneio" (1908). Edição Standard Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud, vol. IX. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

Dica : outro excelente filme do mesmo
diretor:  http://www.imdb.com/title/tt01387%2004/

               

Dios no acabó por crearme

En otro momento mencionamos el tema de la adcición como uma necesidad imperiosa, esto quiere decir que el adicto vá al encuentro de la droga por todos los medios possibles. Lo interesante em este fenómeno es  que en  casos de abstinencia a largo plazo , de 12 a 48 horas, surgen una diversidad de síndromes, fenómenos que sólo aparecen en os hombres jamás en los animales intoxicados. La combinación de esos factores con la personaldiad del adcito resultan en una  mezcla que alcanza primeramente los sentimientos y el humor. El aislamiento típico del adicto favorece que todo sea dirigido para la búsqueda del placer narcisista. 

Es una búsqueda muy arcaica de placer, el adicto se dá un “orgasmo farmacológico” a sí mismo. Así “este placer” substituye todas las otras formas de placer, también el placer sexual. Esta regresión toda modifica el comportamiento con el mundo y exceptuando los impulsos agresivos o  sádicos, la dinámica que prevalece es la de la negación, la inhibición y la del escape gracias a sus fantasias de poder. Del punto de vista de la psicanálise  lo que interesa es la estructura psicológica, sin embargo, es importante entender que no se debe reduzir el problema de la droga a una patologia neurótica.

Del punto de vista de una descripción analítica clásica y siguiendo a Otto Fenichel el deseo del farmacológico tendría como base la dependencia oral relacionada a un super-ego débil perturbado por las difunciones de las relaciones objetales. Entendemos sin embargo que esta visión todavía es flaca pero nos ayuda a entender la psicodinâmica del paciente cuando se trata del tratamiento en pacientes con uso abusivo en alcohol u otras drogas. Veamos otra lectura posible.

Una de las dimensiones del uso de las drogas es el deseo de refutar la existencia que se vive. Aquí estamos en el campo del deseo de la muerte y no más em el campo del deseo del placer solamente. La relación con el masoquismo es verdadera.

El dependiente liga constantemente con la muerte, la dimensión patológica de la personalidad del dependiente químico es ciertamente regresiva y arcaica, pero ella tiene otra cosa muy específica en la economía del dependiente de tôxicos, según Olievenstein, esta otra cosa lleva em cuenta su relación con la Ley, su relación con la Muerte, con el Drama.

“Percibimos repentinamente que la transformación en el estado de ser para los estados de no  ser no es fácil “.

En esta dirección, John E. Burns en su libro “El Camino de los Doce Pasos: tratamiento de la dependencia del alcohol y de otras drogas”, el problema no es beber, pero es como vivir. Lo que é le ayudó en su recuperación fue entender la espiritualidad como siendo la calidad de la relación con quién o lo que es más importante en la vida, dando, en nuestro parecer, una connotación del Verbo y de Acción Sagrada para la Espirtualidad en el sentido de convertirse en lo más práctico y más simple posible, entonces se sigue que el “Paso 00” es que la vida tiene que ser bien vivida y el “Paso 0” es que la gente necesita de gente. Esto es uma comprensión del autor, sería una solución, espirtual, tecnicamente seríamos los co-creadores de nuestra vida , la frase a seguir retiene bien este sentido:

[...] “Tengo que tener paciencia conmigo exactamente porque Dios no acabó por crearme”. Mathew Fox The Coming of the Cosmic Christ, San Francisco, Harper and Row, p. 129.

Vemos que la oposición Muerte y Vida converge paradojicamente a una calidad de plenitud, com la diferencia de que la primera carece de sentido, del vector mientras que en el segundo, la meta es dar sentido a la realidad, vivir la vida con el sentido de lo sagrado y esto es considerar la realidad principalmente nuestras imperfecciones, puesto que nos referimos a un espiritualidad de la imperfección e es esto exactamente lo qué tenemos en común con los otros y es lo que nos acerca de ellos.

Ref. Bibliográfica:

BURNS, E. JOHN. O Caminho dos Doze Passos: o tratamento de dependência de álcool e outras drogas. Segunda edição – São Paulo: Edições Loyola, 1995.

OLIEVENSTEIN, C. A droga: drogas e toxicômanos. São Paulo: Editora Brasiliense, 1980. 

"Deus não acabou de me criar"

Em outro momento abordamos o tema da adicção enquanto uma necessidade imperativa, isto quer dizer que o dependente vai procurar o tóxico por todos os meios possíveis. Interessante nesse fenônemo é observar que nos casos de abstinência prolongada, de 12 a 48 horas, aparecem uma gama de síndromes,  fenômenos que só aparecem nos homens e jamais no animal intoxicado. Nesse sentido, isto serve para dar um indício da importância do psiquismo no conjunto desses fenômenos. Também a combinação desses elementos com a personalidade do dependente resultam em um mix que atinge primeiramente os sentimentos e o humor. O isolamento, tão característico do dependente químico,  favorece que tudo seja orientado na busca narcicista do prazer. 

É uma busca narcisista muito arcaica, o dependente químico se dá a si mesmo um "orgasmo farmacológico". Assim  “esse prazer” substitui todas as outras formas de prazer, inclusive o prazer sexual.  Essa regressão altera todo o comportamento com o mundo e excetuando os impulsos agressivos ou sádicos a dinâmica que prevalece é principalmente a da recusa, da inibição e da fuga graças às fantasias de poder. Do ponto de vista psicanalítico o que interessa é a estrutura psicológica, no entanto,  é de suma importância entender que o problema da droga não pode e não dever ser tratado apenas em termos de patologia neurótica. 

Do ponto de vista de uma descrição analítica clássica e sob a esteira de Otto Fenichel  o desejo farmacológico teria como base a dependência oral associada a um superego frouxo perturbado por desvios das relações objetais. Entendemos que esta visão ainda deixa muito a desejar, embora  auxilie na nossa tarefa de compreender a psicodinâmica do paciente especialmente nos casos de tratamento em psicoterapia de pacientes com uso abusivo em álcool ou outras drogas. Vejamos outro recorte possível.       

  

Uma das dimensões da utilização das drogas é o desejo de refutar a existência tal como ela é vivida. Aqui estamos num campo de um desejo de morte e não mais a de um desejo de prazer apenas. A relação com o masoquismo é real.

O dependente flerta com a morte constantemente, a dimensão patológica da personalidade do dependente químico é certamente regressiva e arcaica, mas há outra coisa muito específica na economia do dependente de tôxicos, segundo Olievenstein,  essa outra coisa leva em conta a sua relação com a Lei, a sua relação com a Morte,  com o Drama.

 "De repente percebemos que  a transformação em estado de ser para estados de não ser não é fácil".  

Nesse sentido, John E. Burns em seu livro “ O Caminho dos Doze Passos: tratamento de dependência de álcool e outras drogas”, nos diz que o problema não é beber, mas como viver. O que o ajudou na sua recuperação foi entender a espiritualidade como sendo a qualidade de relacionamento com quem ou o que é mais importante na vida, dando, no nosso entender, uma conotação do Verbo e de Ação Sagrada para a Espirtualidade no sentido de torná-la o mais prática e mais simples possível então, segue-se que o “Passo 00” é que vale a pena viver e o “Passo 0” é que as pessoas precisam de pessoas. Isto no entender do autor seria uma solução espiritual, tecnicamente seríamos co-criadores do nosso presente, a frase a seguir capta bem esse sentido:

[...] “ tenho de ter paciência comigo mesmo porque Deus não acabou de me criar”. Mathew Fox The Coming of the Cosmic Christ, San Francisco, Harper and Row, p. 129.

Vemos que a oposição Morte e Vida paradoxalmente converge para uma qualidade de plenitude, a diferença é que a primeira carece de sentido, de vetor enquanto que na segunda, a meta é dar sentido à realidade, viver a vida com o senso do sagrado e isto significa considerar a realidade e principalmente a nossas imperfeições, uma vez estarmos falando de uma espiritualidade de imperfeição e  é isto justamente o que temos em comúm com os outros e é o que nos aproxima.

Ref. Bibliográfica:

 BURNS, E. JOHN. O Caminho dos Doze Passos: o tratamento de dependência de álcool e outras drogas. Segunda edição – São Paulo: Edições Loyola, 1995.

OLIEVENSTEIN, C. A droga: drogas e toxicômanos. São Paulo: Editora Brasiliense, 1980. 

A Simetria da Droga in The Strange Case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde

O romance The Strange Case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde escrito por R.L. Stevenson (1850-1894) trata sobre um advogado londrino, Utterson que investiga as estranhas coincidências entre seu velho amigo Dr. Jekyll e o Mr. Hyde. A obra tem visão psicológica quando representa a consciência da dualidade da natureza do homem através do personagem Jekyll, o axioma colocado é “ o homem não é uma unidade, na verdade, o homem, é duplo”.

A partir de algumas reflexões psicológicas sobre o personagem de Dr. Jekyll pretendemos estabelecer uma correlação com os pressuspostos de Gregory Bateson a partir de uma  descrição epistemológica do alcoolismo  no contexto da Teoria Geral de Sistemas onde se observam o fenômeno das  atividades simétricas e das atividades complementares.  [In Nota de rodapé do livro “O Caminho dos doze passos: tratamento de dependência de álcool e outras drogas”  de J. Burns.]

    

O romance inicia-se com uma sucinta descrição física e psicológica de Jekyll, um homem de cinquenta anos, bem constituído, com um toque furtivo e impaciente,  gentil e admirador de homens sábios e bons, sente  desejo de ser aprovado pelos seus pares e para tal tende  a adotar uma persona agradável. 

No entanto, Jekyll entra em contato com o seu outro lado da personalidade quando busca certos prazeres da vida que acha dificíl reconciliar com o seu desejo de manter sua dignidade. Adota semblante grave como máscara para esconder o seus impulsos da sociedade vitoriana da época. Apesar da consciência dessa dualidade, Jekyll defende-se - psicologicamente - de forma desastrosa.

Dr. Jekyll cria uma droga que permite uma alternância fícticia entre estas duas personalidades, a do Dr. Jekyll e a do Mr. Hyde, o seu aspecto mais sombrío. Inicialmente este alter-ego atinge seu objetivo: separar e controlar a tensão entre o seu lado racional e o seu lado mais lascivo.

A primeira vez que a droga o transforma , então Mr. Hyde  torna-se  muito mais perverso do que era, "dez vezes mais perverso... "  (sic) Em algum ponto desse processo faz contato com o nível mais profundo do mal, esse nível era tão forte que a única coisa que Jekyll podia dizer de Hyde era que ele era puro mal. Um outro  dado instrutivo do romance: viver os impulsos mais arcaicos não é uma solução para o problema do nosso lado sombrio, ele muito  provavelmente toma a  posse do ego.

Jekyll fica assustado, percebe que está perdendo o controle de Mr. Hyde, “no instante em que eu quiser, livro-me de Mr. Hyde”. Aqui outro valioso ensinamento, o desprezo e descuido pelas forças do mal, abrem caminho para a autodestrutividade.

Para sair dessa situação Dr. Jekyll tenta retomar o padrão de vida antigo, dedica-se às boas ações, e pela primeria vez dedica-se à religião. Ocorre que a religiosidade de Jekyll está em função de se defender de Mr.Hyde, diga-se de passagem que este tipo de defesa tende a atrair as pessoas que consciente ou inconscientemente tentam manter seus impulsos sob controle.

Nesse sentido, não é por motivos espirituais que Jekyll quer deter Hyde mas por temer a sua destruição. Tentar escapar da tensão através da droga transformadora não é bom negócio, o jeito é sustentar a tensão, isto equivale a dizer que deve-se tentar sustentar a dor – um estado de suspensão indescríptivel – para talvez possibilitar o encontro com a totalidade. 

Esse estado de suspensão não é resolvida no nível do ego ou da racionadiade, o processo de cura irracional possui uma qualidade feminina -  espírito feminimo , só esse lado é capaz de sintetizar onde a lógica diz que nenhuma síntese pode ser encontrada. 

"Na última noite, Hyde chora como uma mulher ou uma alma penada."

A droga que Jekyll fabricou para conseguir sua metamorfose está no pão nosso de cada dia, estamos cercados de drogas capazes de alterar nossos estados de mente. Na novela, Dr. Jekyll é totalmente possuído por Mr. Hyde, e Hyde se suicida.

Gregory Bateson descreve o alcoolismo em termos epistemológicos, distinguindo as atividades simétricas das complementares. As atividades são simétricas quando os dois elementos exercem uma força simultânea no mesmo nível para manter o relacionamento. São complementares quando as atividades de dois elementos são distintas entre si sendo que a atvidade de um estimula a do outro, mas um não depende do outro para se manter. Bateson alega que o alcoólatra acaba tendo um relacionamento simétrico com o álcool. A fala do personagem Jekyll está em simetria quando diz que pode deixar Mr. Hyde quando quiser, Bateson acredita que o segredo dos Doze Passos é tirar o alcoólatra de um relacionamento simétrico:

“Em resumo, o relacionamento entre o alcoólatra e seu 'outro' real ou fictício, é claramente simétrico e progressivo. [...] Nós vamos ver que a conversão religiosa do alcoólatra quando salvo por AA pode ser descrita como uma mudança de hábitos simétricos para uma visão quase puramete ccomplementar do relacionamento com outros, ou universo ou Deus. [...] No fim de sua vida, Bateson exorta à crença não em religião, mas no sagrado, aquilo que inspira respeito e humidade”.

Entendemos que o “espírito feminino” descrito acima escapa da lógica de uma cura racional e se alinha muito bem com o conceito de complementariedade de Bateson. Nesse sentido podemos compreender que a rendição não se opera no nível da consciência e quando se opera neste nível  mostrar-se mais propensa à recaídas do que aquelas operadas num nível inconsciente, aqui entendido como um estado de ser positivo e criativo.

Referências bibliográfcas:

BURNS, E. JOHN. O Caminho dos Doze Passos: o tratamento de dependência de álcool e outras drogas. Segunda edição – São Paulo: Edições Loyola, 1995.   

CONNIE ZWEIG E JEREMIAH ABRAMS (ORGS). Ao Encontro da Sombra: o potencial oculto do lado escuro da natureza humana. Editora Cultrix: São Paulo, 1991. 

BEATTIE, MELODY. Co-dependência Nunca Mais. Nona Edição – Rio de Janeiro: Record, 2005.

O Imperativo da adicção

Pretende-se com este artigo pensar sobre o fenômeno da adição do ponto de vista da teoria psicanalítica com o objetivo de tecer considerações pertinentes para a clínica contemporânea e para tal tomamos como referência teórica a Teoria Psicanalítica das Neuroses de Fenichel.

Os adictos representam o tipo mais nítido de impulsivos. Cleptomaníacos se enredam em círculos viciosos fatais pelo fato de que o furto aos poucos torna-se insuficiente para aliviá-los. Outros são impelidos a comer compulsivamente, neste sentido, a adição insinua a iminência de uma necessidade urgente, assim o efeito da droga/objeto tem significado imperativo.

Como mencionamos em outra oportunidade, a pessoa passa a depender do efeito, o que está em jogo aqui  é um tipo de gratificação que as pessoas tentar obter para fins  sedativos ou estimulantes quimicamente induzida. Uma  hipótese é que os adictos tentam utilizar estes efeitos para a satisfação das necessidades de segurança e da manutenção da auto-estima que tem a ver com a satisfação do desejo oral arcaico.

Posto desta forma, uma inferência lógica é deduzir que a origem da adicção estaria determinada nem tanto pelo efeito químico da droga e sim pela estrutura psicológica do paciente, o estudo do comportamento impulsivo ajuda ter a compreensão do tipo de prazer que se procura. São pacientes que via de regra se preocupam muito pouco em estabelecer relações objetais uma vez que a sexualdiade genital torna-se desinteressante para eles. Por estarem presos à estágios anteriores - estágio oral - rompe-se a organização genital e inicia-se então uma regressão  extraordinária.

Neste sentido, os objetos passam a serem vistos como fornecedores de provisão, sendo as zonas erôgenas mais acentuadas a boca e a pele, a auto-estima e a própria existência dependem da obtenção de alimento e calor, aqui estes dois elementos devem ser interpretados no seu sentido concreto e simbólico. A fixação neste estágio oral iimplica futuramente em uma  reduzida capacidade de tolerar as frustrações e as tensões , tornan-se tanto mais difíceis de suportar, induzindo o aumento de uso de drogas/objetos. A análise dos adictos, segundo o autor, mostra que a primazia genital tende a colapsar naquelas pessoas em que ela haja sido sempre instável.

Mais importante do que as manifestação das tendências orais ou cutâneas (toma a droga/objeto pela boca ou seringas) é a elevação da auto-estima, aqui as satisfações eróticas e narcísicas tornam-se decisivas. Em casos severos de “adições sexuais ”, por exemplo,  o acento recae na sexualidade neglicenciando a obtenção do prazer sexual mas,  podem pelo contrário, ganhar prazer narcísico da sua suposta potência.

Muito se discute sobre a terapia psicanalítica das pessoas portadoras de impulsos mórbidos, segundo Fenichel o ideal, para casos de dependência química, é que o início do trabalho ocorra nos períodos de abstinência e justamente por este motivo eles têm de ser analisados, 
preferencialmente em instituições ou ambulatórios.  
    
Fenichel, Otto. Teoria Psicanalítica das Neuroses. São Paulo: editora Atheneu, 2005.

Pessoa em Frida Kahlo

“Não sei quem sou, que alma tenho. Quando falo com sinceridade não sei com que sinceridade falo. Sou variamente outro do que um eu que não sei se existe (se é esses outros).

Sinto crenças que não tenho. Enlevam-me ânsias que repudio. A minha perpétua atenção sobre mim perpetuamente me ponta traições de alma a um caráter que talvez eu não tenha, nem ela julga que eu tenho.

Sinto-me múltiplo. Sou como um quarto com inúmeros espelhos fantásticos que torcem para reflexões falsas uma única anterior realidade que naõ esta em nenhuma e está em todas.

Como o panteísta se sente árvore [?]  e  até a flor, eu sinto-me vários seres. Sinto-me viver vidas alheias, em mim, incompletamente de cada [?],  por uma suma de não-eus sintetizados num eu postiço.” 
[F.P. em Gênese e Jusitificação da Heteronímia a respeito da Consciência da Pluralidade]

Nesta descrição do seu método criativo da heteronímia, fenômeno literário em que coloca em cena “outra personalidade" para a obra,  Pessoa nos diz "que o autor humano destes livros não conhece em si próprio personalidade nenhuma."

A heteronímia aponta para o paralelo do procedimento do processo analítico onde pode aparecer o esboço de um confronto existencial revestido de outras muitas roupagens. É o espaço onde nos perguntamos afinal quem somos. Esta questão nem sempre conduz necessariamente a um processo de dissociação da personalidade ou despersonalização.

No caso , os heterônimos eram para Pessoa seus filhos mentais: “quando acaso sente uma personalidade emergir dentro de si, cedo vê que é um ente diferente do que ele é, embora parecido; filho mental, talvez, e com qualidades herdadas, mas as diferenças de ser outrem.”

Não lhe causava estranheza esta qualidade de dissociação, diz "de nada lhe serviria concordar ou contestá-la, de nada lhe serviria, nos diz, escravo como era da multiplicidade de si próprio.

Afirmar que estes homens todos diferentes, todos bem definidos, que lhe passaram pela alma incorporadamente, não existem – não pode fazê-lo autor destes livros; porque não sabe o que é existir, nem qual, Hamlet ou Shakespeare, é que é mais real, ou real na verdade.”

A dimensão estética da heteronímia da obra de Pessoa nos faz pensar para a diferença entre uma clínica que pode ser pensada como 'a clínica do recalque', essencialmente neurótica e 'a clinica da dissociação' onde insere-se quadros como "personalidade falso self"ou como alguns autores preferem chamá-los de " personalidade como se fosse" e boderlines, por exemplo.

Segundo uma visão de clínica winnicottiana * a ação mais importante do tratamento psicanalítico é aquela exercida junto aos pacientes psiconeuróticos, a tônica da análise seria trazer para a consciência aquilo que estava inconsciente, assim o desejo de conhecer a si próprio parece ser uma das características do psiconeurótico, trazendo maior tolerância para aquilo que ele desconhece. Os pacientes da clínica dissociativa, os pacientes psicóticos ou pessoas normais que têm funcionamento psicótico, ao contrário, dispensam ganhar consciência, preferindo viver suas experiências místicas e viver os seus sentimentos.

No relacionamento entre o paciente psiconeurótico e o analista se faz presente aquilo que denominamos de "neurose de transferência" o que nada mais é que a repeitção dos conflitos infantis do analisando na figura do seu analista. Este fenômeno é a "neurose de transferência".

Este fenômeno não ocorre naturalmente num processo transferencial com pacientes regressivos e caso se instale artificialmente, a interpretação que também pressupõe o conceito de repetição infantil pode provocar o que Winnicott  chamava de doutrinação ou produzir submissão uma vez que o paciente não amadureceu seu material o suficiente para que o conteúdo interpretado faça algúm sentido para ele. Freud em seu texto sobre o método psicanalítico já nos alertava sobre a especificidade do dispositvo clínico psicanalitico para tratamento das psiconeuroses.   
  
Os heterónimos em Pessoa seriam os aspectos dissociados de sua personalidade: “Sinto-me múltiplo. Sou como um quarto com inúmeros espelhos fantásticos que torcem para reflexões falsas uma única anterior realidade que naõ esta em nenhuma e está em todas.”

Explícitamente em 1932, escreve em Autopsicografia “a origem mental dos meus heterônimos está na minha tendência orgânica para a despersonalização e para a simulação”

Christhopher Bollas no livro Being a charater: psychoanalysis and self experiences (1992), escreve: 

         " um individuo pode, entretanto, lutar contra constelações interiores traumáticas  e, por transformações do trauma em obras de arte, alcançar certo domínio sobre os efeitos do trauma. A visão de que o artista transforma o trauma e o sofrimento psíquico em um objeto artístico é uma perspectiva comum sobre a natureza da criatividade ... E um indivíduo pode, na realidade, trabalhar um trauma para transformar seu status psíquico em desenvolvimento, a partir dele, uma estrutura psíquica nova que marca uma nova perspectiva. Assim, ' a genera '  pode e realmente emerge do jogo lúdico dedicado à transformação do sofrimento psíquico e perspectivas traumáticas".     

As Duas Fridas (1939)

Tudo indica que atráves da criatividade e do fenômeno da heteronímia, Fernando Pessoa tornou mais suportável lidar com a desintegração do seu eu, chamados por eles como espelhos fantásticos, assim como também nessa mesma linha de pensamento encontramos nas pinturas de Frida Kahlo (1907-1954) e em particular nos seus auto-retratos e retratos um esforço em dar sentido a sua vida a um self  fragmentado e desintegrado.  Assim também na criatividade aplica-se a noção de uma pulsão que nos leva a criar objetos artísticos, que nos ajudam a suportar a realidade de cada dia. Frida Kahlo sempre declarou que apesar de ter tida como uma pintora surrealista, dizia que tal denominação era incorreta, dizia, nunca ter pintado sonhos mas ao contrário, a  sua realidade. 

"Pouco depois de se divorciar de Diego Rivera, Frida Kahlo terminou um auto-retrato composto por duas personalidades diferentes. Neste quadro, ela trata as emoções envolvidas na separação e na crise matrimonial. A parte de si que era respeitada e amada por Diego Rivera é a Frida mexicana, com roupas tehumana, enquanto que a outra Frida tem um vestido mais europeu. Os corações das duas mulheres estão expostos e ligados um ao outro apenas por uma artéria. A parte rejeitada europeia de Frida Kahlo corre o perigo de se esvair em sangue até a morte".       

Enquanto que o  movimento criativo em Pessoa parece apontar  para fora e o movimento criativo em Frida Kahlo parece apontar  para o seu sentido oposto, infere-se que para ambos  a criatividade aparece como salva-vidas.  Neste particular, é sabido que alguns  artistas mostram receio de perder a sua capacidade criativa num processo  analítico. Em todo caso, os conflitos psiquicos parecem estar tão intimamente emaranhados às criações que se afigura um risco resolvê-los sem prejudicar a obra de arte. O prejuízo estaria, no nosso entender, na inibição do processo criativo, nesse caso, um convite para análise pessoal seria bem-vindo.  
   
Referências Bibliográficas:   

Fernando Pessoa. Obras em Prosa. Organização, Introdução e Notas de Cleonice Berardinelli. Rio de Janeiro, Editora Nova Aguilar, S.A. 1998. 

Kettenmann, Andrea. Frida Kahlo (1907-1954). Dor e Paixão. Benedikt Taschen. 1994.        

ADDICTION

"Primeiro o homem toma uma bebida, então a  bebida toma uma bebida, então a bebida toma o homem" 

Provérbio Japonês.

Pretendemos neste espaço pensar sobre o termo de addiction num contexto de economia psíquica onde nos parece aceitável fazer um paralelo entre o consumo de droga  e o modo de subjetivação  do sujeito e para tal recorremos a dois textos, " A Droga e a Coisa: sobre a delimitação do conceito de toxicomania" de Décio Gurfinkel e "As neonecessidades e as Sexualidades Adtivas" da autora Joyce McDougall. 

No primerio texto a idéia central, no que se refere ao termo em questão, é que a marca da adicção está na perda de liberdade de escolha diante de um objeto específico, o sujeito está  em uma condição de escravidão na qual predominaria uma ação impulsiva em direcção ao objeto. O autor nos lembra a teoria freudiana a qual considera o psiquismo regido por dois princípios: o princípio do prazer e o de desprazer, denominado de princípio de realidade. Entretanto, segundo Gurfinkel, estes princípios revelam-se insuficientes para dar conta do problema. Em 1920 no texto Além do Princípio da Realidade, Freud formula o controvertido conceito de pulsão de morte.

Uma das características mais importantes da pulsão sexual é a contingência do seu objeto, isto quer dizer, que um objeto se torna verdadeiramente objeto da pulsão quando, em determinada circunstância, serve de meio para que a pulsão obtenha satisfação. Isto explica a variedade de objetos e seus possíveis deslocamentos, porém é nas situações de adicção  onde  se perde esta plasticidade  ocorrerendo consequentemente a fixação do objeto.

Gurkfinkel aponta que tanto a dimensão objeto-fetiche quanto a oralidade são matérias fertéis 
para pensar a adicção. No caso do desenvolvimento inicial pulsional  da fase oral principalmente a que corresponde a voracidade canibalística coincide a ingestão com destruição do objeto. Nesta associação, a de tratar addiction associada  ao comer, observa-se com mais nitidez  a tendência em transformar o que seria do âmbito do desejo para o plano da necessidade.  O objeto-droga torna-se uma necessidade e não mais um objeto de desejo como é o caso de um uso não aditivo, há uma distorção da lógica pulsional por meio da qual  a pulsão sexual "se transforma" em pulsão de autoconservação.

McDougall, psicanalista neozelandesa radicada na França,  coloca o termo addiction circunscrito a conflitos arcaicos,  o comportamento adictivo tem a intenção de dissipar sentimentos de angústia ou qualquer outro sentimento que seja insuportável . Uma vez descoberto esse recurso à substância é mantido a fim de atenuar experiências emocionais entendidas como tensas para o sujeito, sendo que essas experiências nem sempre se restringem a afetos desprazerosos. Para a autora uma das características do comportamento adictvo é o  livrar-se de sentimentos. Buscar 
um  objeto aditivo é um ato que teria a ilusão de fazer com que a pessoa lide melhor em meio às dificuldades da vida cotidiana.  A questão que a autora se coloca é : " por que não escolhemos recursos menos tóxicos para lidar com a experiência emocional? 

 Uma das origens  possíveis da economia adictiva no sujeito remonta-se ao relacionamento inicial mãe-filho. A mãe "suficientemente boa" no sentido winnicottiano  vivencia um sentimento de fusão com o seu bebê, necessário por um tempo. Entretanto  se esta atitude persistir além desse periódo a relação entre os dois torna-se patológica e com colorido persecutório. O que ocorre  é que a mãe deixa de investir positivamente no seu bebê porque provavelmente está atenuando uma necessidade não-satisfeita dela própria afetando com isto o desenvolvimento do infante. Esta modalidade de relacionamento, quando intensificada, tende a criar o medo de que o infante possa desenvolver seus próprios recursos  para lidar com a tensão. O que Winnicott chamou de "capacidade de ficar sozinho",  e isto vale dizer estar sozinho mesmo quando  a mãe está por perto,  pode ficar comprometida no bebê fazendo com que ele sempre procure a presença da mãe  a fim de lidar com pressões internas ou externas. Por causa das suas próprias  angústias ou medos inconscientes a mãe é pode instalar  em seu lactente um relacionamento adicitivo, quando num certo sentido é a mãe quem está num estado de dependência em relação ao seu bebê.

A capacidade para conter e lidar com a dor psicológica  implica no êxito do processo de internalização  ou do estabelecemimento da representação interna da figura materna e paterna. Uma das soluções para lidar com essa deficiência é buscar no mundo externo o que não está no mundo interno.  Desse modo, as drogas, a comida, o álcool, ou qualquer outro objeto podem ser utilizados para atenuar estados mentais entendidos como complicados e dolorosos para o sujeito, os quais por su vez, "liberam"  a criança-adulto da dependência total da presença da mãe. Esta autora coloca a solução aditiva no campo das neonecessidades, e como tais, necessariamente falham, uma vez que se constituem tentativas antes somáticas do que psicológicas para lidar com a ausência. Ausência passível de ser interpretada como tentativa de lidar com angústias neuróticas, tentativa de combater estados de depressão ou fugas de angústias psicóticas que se tradizem em medos da fragmentação corporal ou psíquica. 

Ainda segundo a autora, os  objetos de adicção não se restringem  às substâncias, outras pessoas também podem servir a esse propósito, há indivíduos que se "alimentam"  de outros como objetos de necessidade narcísica. Um relacionamento pautado nessa lógica cria na maioria dos casos, uma dependência exigente e um sentimento infantil de desamparo. 


A complexidade da questão das drogas  requer,  no nosso entender, uma abordagem necessariamente inter e transdisciplinar e integralidade das práticas onde não houvesse uma dissociação das acões preventivas e de tratamento. Um olhar que contemplasse as questões intersubjetivas  e intrasubjetivas implicadas no processo de estruturação do psiquismo tal qual postulado pelos autores aliados ao conhecimento dos transtornos relacionados ao uso da substâncias seria  fundamental para  intervir precocemente em pacientes na iminência de desenvolver problemas mais sérios com o álcool e com outras drogas. 

Os confltios entre  a terapia psicodinâmica e o tratamento de adicções  e as Terapias Cognitivos Comportamentais se justificam na medida em que trazer à tona as causas subjacentes ao uso ou procurar as raízes da adicção nos estágios iniciais do tratamento é o caminho certo para o fracasso dada a grande labilidade emocional  e a dificuldade em lidar com as emoções  desse tipo de paciente, o recomendável em termos de meta inicial  é a mudança de comportamento  e não insghts.

Referencia Bibliográfica:

GURFINKEL, DÉCIO. A Droga e a Coisa: sobre a delimitação do conceito de Toxicomania. In Saúde Mental, Crime e Justiça. Claudio Coen, Marco Segre, Flávio Carvalho Ferraz (organizadores) São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2ed. rev. e atual., 2006. (Coleção Faculdade de Medicina da USP; 3) 

MCDOUGALL, JOYCE. As Múltiplas faces de Eros: uma exploração psicanalítica da sexualidade humana. São Paulo: Martins Fontes, 1997. 

WASHTON, A.M.; ZWEBEN, JOAN E. Prática psicoterápica eficaz dos problemas com álcool e drogas. Porto Alegre: Artmed, 2009. 

  

Benefícios dos Tribunais para Dependentes Químicos

 Um dos  temas da reunião aberta deste mês patrocinado pelo COMUDA foi a experiência  de sucesso nos EUA do denominado programa " Justiça Terapêutica" apresentado pelo palestrante convidado Mr. David Kahn, Promotor no Condado de Miami-Dade, na Divisão de  Narcóticos.  Grosso modo, " Justiça Terapêutica" consiste na possibilidade de estipular penas alternativas na forma de tratamento da dependencia química para os casos de infratores de delitos não graves que envolva dependência química, O programa  está aberto para aquele que quer se tratar e aceita as condições  do tratamento, explicitadas antes da sua adesão.  O  pressuposto que norteia este programa   é a deconfiança da pena de prisão como pena eficaz e adequada para estes  casos. Segue na íntegra o texto do COMUDA - Conselho Municipal de Políticas Públicas de drogas e álcool -  que aborda os benefíícios desta proposta para os dependentes químicos:  Os tribunais para dependentes químicos são considerados a mais importante iniciativa da justiça criminal do último século. Muitos dos principais benefícios dos programas desses tribunais são discutidos a seguir.

Tribunais para dependentes químicos reduzem reincidência criminal

Pesquisas nacionais
De acordo com estudo divulgado pelo Instituto Nacional de Justiça (NIJ) em 2003, a partir de uma amostragem de 17 mil infratores que cumpriram o programa dos tribunais para dependentes químicos em todo o país, em um ano desde o término do programa, apenas 16,4% foram presos novamente e acusados de crime (Roman, Townsend e Bhati, 2003). Um relatório de 2000 do Instituto de Justiça Vera concluiu que “a literatura sobre reincidência é bastante significativa atualmente, apesar da fragilidade metodológica ainda existente, para concluir que o cumprimento de um programa dos tribunais para dependentes químicos reduz a probabilidade de prisão no futuro” (Fluellen e Trone, 2000).

Pesquisas em âmbito estadual
O maior estudo realizado em âmbito estadual sobre tribunais para dependentes químicos até agora foi divulgado em 2003 pelo Centro de Inovação Jurídica (CCI). O estudo analisou o impacto do sistema de tribunais para dependentes químicos no estado de Nova York. E descobriu que a taxa de reincidência entre 2.135 réus que participaram de seis tribunais para dependentes químicos do estado foi, em média, 29% menor (13% para 47%) no período de três anos do que para os mesmos tipos de infratores que não entraram no tribunal para dependentes químicos (Rempel, et al., 2003). A pesquisa também concluiu que os casos de tribunais para dependentes químicos tiveram decisão inicial mais rápida do que os casos de tribunais convencionais e que a taxa de retenção em tratamento dos tribunais para dependentes químicos no estado foi de aproximadamente 65%, superior à média nacional de 60% (Rempel, et al., 2003).

Pesquisas locais
Até agora, já foram realizadas centenas de avaliações em programas de tribunais locais para dependentes químicos em todo o país. Uma amostra das avaliações mais rigorosas realizadas em alguns tribunais para dependentes químicos mostra reduções significativas na reincidência. No condado de Chester, Pensilvânia, infratores que cumpriram o programa dos tribunais para dependentes químicos apresentaram taxa de reincidência de 5,4% em comparação com uma taxa de 21,5% no grupo de controle (Brewster, 2001); no condado de Dade, Flórida, essa relação foi de 33% para 48% respectivamente (Goldkamp e Weiland, 1993); e de 15,6 % para 48,7% em Dallas, Texas (Turley e Sibley, 2001).

Tribunais para dependentes químicos economizam dinheiro

Pesquisas em âmbito estadual
O retorno para o contribuinte estadual de um investimento inicial em tribunais para dependentes químicos é substancial. Um estudo sobre seis tribunais para dependentes químicos no estado de Washington revela que “um investimento do condado em tribunais para dependentes químicos é compensado com a diminuição das taxas de criminalidade entre participantes dos programas desses tribunais” (Instituto de Políticas Públicas do Estado de Washington, 2003). O estudo estima que o participante médio dos tribunais para dependentes químicos produz US$ 6.779 em benefícios decorrentes de reduções estimadas em 13% na reincidência (Instituto de Políticas Públicas do Estado de Washington, 2003). Esses benefícios são compostos por uma economia de US$ 3.759 nos custos do sistema de justiça criminal pagos pelos contribuintes e de US$ 3.020 em custos para as vítimas (Instituto de Políticas Públicas do Estado de Washington, 2003). Cada dólar gasto em tribunais para dependentes químicos rendeu um total de US$ 1,74 em benefícios (Instituto de Políticas Públicas do Estado de Washington, 2003).

Com base no estudo do Centro de Inovação Jurídica sobre os tribunais para dependentes químicos de Nova York, o sistema jurídico estadual estima que foram economizados US$ 254 milhões em custos de encarceramento com o encaminhamento para tratamento de 18 mil infratores dependentes químicos não violentos (Rempel, et al., 2003).

Na Califórnia, pesquisadores concluíram recentemente dois estudos que demonstram significativas economias de custo-benefício. Os dois estudos mostram uma economia mínima de US$ 18 milhões por ano por meio dos tribunais para dependentes químicos da Califórnia. De fato, os estudos concluíram que o investimento de US$ 14 milhões feito pelo estado da Califórnia, em conjunto com outros recursos, evitou custos no total de US$ 43,3 milhões no período de dois anos (Conselho Judicial da Califórnia e Departamento de Programas sobre Álcool e Drogas da Califórnia, 2002; NPC Research, Inc. e Conselho Judicial da Califórnia, 2002). Um dos estudos analisou a relação custo-eficácia dos tribunais para dependentes químicos em termos de custos de encarceramento evitados e compensação de custos com pagamentos de taxas e multas pelos participantes.Foram evitados 425.014 dias de prisão e custos de aproximadamente US$ 26 milhões (Conselho Judicial da Califórnia e Departamento de Programas sobre Álcool e Drogas da Califórnia, 2002). Foram evitados 227.894 dias de prisão e custos de aproximadamente US$ $16 milhões (Conselho Judicial da Califórnia e Departamento da Califórnia de Programas sobre Álcool e Drogas, 2002). Os participantes que concluíram um programa de tribunal para dependentes químicos pagaram quase US$ 1 milhão em taxas e multas impostas pelo tribunal (Conselho Judicial da Califórnia e Departamento de Programas sobre Álcool e Drogasda Califórnia, 2002).

O outro estudo, sobre três tribunais para dependentes químicos adultos, documentou uma média de custos evitados no valor de US$ 200 mil ao ano por 100 participantes em cada tribunal (NPC Research, Inc. e Conselho Judicial da Califórnia, 2002). Quando projetado para todo o estado, essas economias chegam a US$ 18 milhões em custos evitados por ano, supondo que 90 tribunais para dependentes químicos adultos operam com 100 clientes por ano (NPC Research, Inc. e Conselho Judicial da Califórnia, 2002). Com base nesses estudos e em uma análise dos dias de prisão economizados por tribunais para dependentes químicos, 58% do financiamento da Califórnia para esses tribunais é feito por meio de transferência direta de verbas do orçamento do Departamento Correcional.

Pesquisas locais
No condado de Multnomah, Oregon, um estudo realizado em todo o condado estimou que, para cada dólar gasto em tribunais para dependentes químicos, os contribuintes economizam US$ 10 (Finigan, 1998). Um estudo de acompanhamento na mesma localidade realizado pelo Instituto Nacional de Justiça mostrou que na comparação dos custos entre “o modelo tradicional” e o modelo de tribunais para dependentes químicos, este último economizou em média US$ 2.328,89 ao ano por participante (Carey e Finigan, 2003). Um dos componentes de uma análise de custo-benefício é o valor dos custos associados com as vítimas de crimes. Se a criminalidade diminui, o custo para as vítimas, conhecido como “custos de vitimização”, também caem. Quando os custos de vitimização foram considerados no estudo do condado de Multnomah, a economia média subiu para US$ 3.596,92 por cliente (Carey e Finigan, 2003).A economia total para os contribuintes locais considerando um período de 30 meses foi de US$ 5.071,57 por participante, ou uma economia de US$ 1.521.471 por ano (Carey e Finigan, 2003).

Um estudo do Departamento de Economia da Universidade Metodista do Sul revelou que para cada dólar gasto em tribunal para dependentes químicos em Dallas, Texas, foram economizados US$ 9,43 em impostos durante um período de 40 meses (Fomby e Rangaprasad, 2002).

Finalmente, um estudo recente sobre a eficácia do tribunal para dependentes químicos em Saint Louis, Missouri, que já opera há sete anos, descobriu que os benefícios do programa superaram em muito seu custo. As constatações do Instituto de Pesquisas Aplicadas, instituto independente de pesquisas de ciências sociais, indicaram que infratores dependentes químicos não violentos que foram encaminhados para tratamento em vez de irem para a prisão, no geral, ganharam mais dinheiro e tiraram menos dinheiro do sistema de bem-estar social do que aqueles que cumpriram pena em liberdade condicional. O estudo comparou os primeiros 219 indivíduos que concluíram o programa em 2001 com 219 pessoas que se confessaram culpadas de acusações relacionadas a drogas durante o mesmo período e que cumpriram pena em liberdade condicional. Para cada infrator que concluiu o programa dos tribunais para dependentes químicos, o custo para os contribuintes foi de US$ 7.793, US$ 1.449 a mais que o custo daqueles em liberdade condicional (Instituto de Pesquisas Aplicadas, 2004). Contudo, durante os dois anos seguintes ao término do programa, o custo para a cidade de cada infrator que concluiu o programa foi US$ 2.615 menor do que o custo daqueles em liberdade condicional (Instituto de Pesquisas Aplicadas, 2004). As economias foram realizadas em salários mais altos e impostos relacionados pagos, bem como em custos mais baixos para assistência à saúde e serviços de saúde mental. “O que se conclui é que os tribunais para dependentes químicos, que contam com tratamento para todos os indivíduos e apoio real – além de sanções quando eles fracassam – constituem um método melhor em termos da relação custo-eficácia de lidar com os problemas de drogas do que a liberdade condicional ou a prisão” (Instituto de Pesquisas Aplicadas, 2004).

Tribunais para dependentes químicos aumentam a retenção em tratamento

Um poder coercitivo dos tribunais para dependentes químicos é a chave para o rápido encaminhamento de infratores envolvidos com drogas para tratamento por um período de tempo longo o suficiente para fazer a diferença. Essa premissa é inequivocamente respaldada por dados empíricos sobre programas de tratamento de abuso de substâncias. Os dados demonstram com coerência que o tratamento, quando concluído, é eficaz. No entanto, a maioria dos dependentes químicos e alcoólicos, se lhe for dada a chance de escolha, não entra voluntariamente em um programa de tratamento. Aqueles que aceitam ingressar nos programas raramente os concluem; entre os que abandonam o programa, a norma é a recaída em um ano.

Da mesma forma, para que o tratamento cumpra sua promessa considerável, os infratores envolvidos com drogas não só precisam ingressar no tratamento, mas também permanecer em tratamento e concluir o programa. Para que eles façam isso, a maioria vai precisar de incentivos que podem ser caracterizados como “coercitivos”. No contexto de tratamento, o termo coerção – que é usado mais ou menos como sinônimo de “tratamento compulsório”, “tratamento obrigatório”, “tratamento involuntário”, “tratamento sob pressão legal” – refere-se a uma gama de estratégias que influenciam o comportamento ao responder a ações específicas com pressão externa e consequências previsíveis. Além disso, as evidências mostram que as pessoas que abusam de substâncias e recebem tratamento por meio de ordem judicial ou do empregador beneficiam-se tanto quanto seus colegas que ingressam voluntariamente no tratamento – e às vezes até mais (Satel, 1999; Huddleston, 2000).

Quatro estudos nacionais, com início em 1968 e término em 1995, analisaram aproximadamente 70 mil pacientes; desses, entre 40% e 50% ingressaram em programas residenciais ou ambulatoriais por ordem judicial ou outro tipo de coerção, (Simpson e Curry; Simpson e Sells, 1983; Hubbard, et al., 1989; Centro de Tratamento de Abuso de Substâncias, 1996).Foram feitas duas importantes descobertas.

Primeiro, o período de tempo em que um paciente permanece em tratamento se mostrou um indicador confiável de seu desempenho após o tratamento. Acima de um limite de 90 dias, os resultados do tratamento melhoraram em relação direta com o período de tempo passado em tratamento, constatando-se que o período de um ano é a duração mínima eficaz de tratamento (Simpson e Curry; Simpson e Sells, 1983; Hubbard, et al., 1989; Centro de Tratamento de Abuso de Substâncias, 1996). Segundo, pacientes coagidos mostraram tendência para permanecer por mais tempo em tratamento do que seus colegas “não coagidos”. Em suma, quanto mais tempo um paciente permanece em tratamento de drogas, melhor o resultado (Simpson e Curry; Simpson e Sells, 1983; Hubbard, et al., 1989; Centro de Tratamento de Abuso de Substâncias, 1996).

“Infelizmente, são poucos os pacientes de tratamento de abuso de drogas que chegam a esses limites cruciais. Entre 40% e 80% dos usuários de drogas abandonam o tratamento antes do limite de 90 dias do período necessário para um tratamento eficaz” (Stark, 1992, citado em Marlowe, DeMatteo e Festinger, 2003) e entre 80% e 90% abandonam em menos de doze meses (Satel, 1999, citado em Marlowe, DeMatteo e Festinger, 2003).

“Os tribunais para dependentes químicos superam essas projeções abismais” (Marlowe, DeMatteo e Festinger, 2003). Em âmbito nacional, os tribunais para dependentes químicos relatam taxas de retenção entre 67% e 71% (Universidade Americana).

Concluindo, mais de dois terços dos participantes que iniciam o tratamento por meio de um tribunal para dependentes químicos o terminam em um ano ou mais. “Isso representa uma retenção em tratamento seis vezes maior do que em esforços mais antigos” (Marlowe, DeMatteo e Festinger, 2003).


O tribunal para dependentes químicos é o melhor veículo dentro do sistema de justiça criminal para agilizar o intervalo de tempo entre a prisão e a entrada em tratamento e fornece a estrutura necessária para garantir que o infrator permaneça em tratamento tempo suficiente para obter seus benefícios.

Tribunais para dependentes químicos oferecem tratamento acessível

Pesquisas realizadas por prestadores de serviços terapêuticos indicam que o custo anual de serviços terapêuticos para participantes de tribunais para dependentes químicos varia muito devido a uma série de fatores. Entre esses fatores estão a população-alvo tratada no programa e o tipo de serviços terapêuticos prestados (que incluem uma ampla gama em termos de disponibilidade, custo e aplicação; ou seja, tratamento ambulatorial intensivo, internação monitorada por médicos, manutenção de metadona, comunidades terapêuticas, etc.). Além disso, custos de tratamento anualizados podem incluir serviços auxiliares oferecidos (isto é, capacitação para o trabalho, aconselhamento para controle da raiva, etc.), testes para detecção de uso de drogas e acompanhamento de casos (Universidade Americana, 2000).

Dada essa grande variedade de serviços oferecidos e prestados, 61% dos prestadores de serviços terapêuticos dos tribunais para dependentes químicos informam que o custo anual desses serviços por cliente varia entre US$ 900 e US$ 3.500 (Universidade Americana, 2000).

REFERÊNCIAS


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Belenko, S.R. (1998). Research on drug courts: A critical review [Pesquisa sobre tribunais para dependentes químicos: Análise crítica]. Centro Nacional de Dependência e Abuso de Substâncias, Universidade de Colúmbia.

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O Dispositivo Grupal da Terapia Familiar

O Dispositivo Grupal da Terapia Familiar

Esse texto pretende pensar as formações grupais familiares como um tecido preexistente à todo psiquismo individual. Destaca portanto, o registro da intersubjetividade para o grupo familiar. Propõe-se também refletir sobre um enquadre de grupo para a família como o dispositivo de trabalho na terapia familiar psicanalítica.

Consideraremos inicialmente que na clínica essencialmente neurótica no atendimento individual, trabalha-se no registro do intrapsíquico, registro formalizado por Freud através do aparelho psíquico, portanto na transferência instalada, analisa-se as relações de objeto que irão se apresentar durante o tratamento.

A terapia das neuroses se baseia na idéia de que esta resulta de conflitos infantis não resolvidos que continuam a se manifestar como sintomas. O sofrimento psíquico é pensado como estando no interior do jogo entre as diferentes instâncias do aparelho psíquico. Ele se traduz nos sintomas que aparecem como formação de compromisso entre o desejo inconsciente e as exigências da realidade e do superego, e o ego adminstrando essa tensão. Porém, o entendimento do sofrimento humano não se resume apena à referência dos conflitos intrapsíquicos.

Os trabalhos de Bleger (1970) já apontavam a existência de formações não integradas ao psiquismo individual que são depositadas nos vínculos e postas em jogo em todo o grupo. Essas formações não integradas ao psiquismo vêm de restos de vínculos simbióticos primitivos não elaborados. Estas formações fazem parte da identidade mas devem permanecer mudas, clivadas para garantirem o funcionamento de formações psíquicas mais elaboradas como as formações do ego. Essas formações não integradas ao psiquismo individual seriam de natureza grupal: elas precederiam e depois sustentariam a individuação psíquica.

René Käes conceituou o aparelho psiquico grupal em 1979, o que ofereceu um suporte téorico-clínico para entender a formação e o funcionamento dos grupos. Os trabalhos de Käes sobre os grupos e as pesquisas de terapeutas de família na década de 80 expandiram as hipóteses sobre o funcionamento do aparelho psíquico familiar apresentado inicialmente por Ruffiot (1979).

Ruffiot (1979) formula a hipótese de um Aparelho Psíquico Familiar preexistente, genética e estruturalmente à organização do aparelho psíquico individual “ se é tecido antes de ser nascido” .

Nos casos de funcionamento neurótico prevalecente em um indivíduo, estas formações grupais tornaram-se suficientemente mudas para que o trabalho psíquico efetuado na terapia individual dirija-se às formações intrapsíquicas e aos conteúdos recalcados. Nos casos de funcionamentos psicóticos, anoréxicos, psicossomáticos e psicopáticos parecem mais predominantes a deficiência das estruturas do ego e de continentes do psiquismo.

Na escola francesa, a terapia familiar diriga-se particularmente para esses últimos funcionamentos e se interessa pelas condições que tornam possível o processo de subjetivação. A terapia familar psicanalítica , propondo um enquadre de grupo para a família, instaura condições de um espaço no qual irão se manifestar as formações psíquicas diferentes das observadas e tratadas no enquadre dual.

As formações grupais familiares serão vistas deste ponto de vista: o tecido grupal que precede ou preexiste a todo psiquismo individual e depois continua servir de sustentação. É a dimensão grupal deste aparelho psíquico familiar que será levado em conta.

O Aparelho Psíquico Familiar

O Aparelho Psíquico Familiar poderia ser definido como uma aprendizagem comum e partilhada pelos membros de uma família cuja função é de articular o funcionamento do “estar junto familiar” com os funcionamentos psíquicos individuais de cada um dos membros. Funciona como uma matriz de sentido, que serve de invólucro e sustentáculos primários para as psiques dos indivíduos dessa família.

Funções do Aparelho Psíquico Familiar

O aparelho psíquico familiar tem funções de continência, de ligação, de transformação e de transmissão para qualquer indivíduo. A função de continência abarcaria as angústias arcaicas correspondentes à função de pára-excitação, sustentáculo de elementos simbióticos que são necessários no periódo de desenvolvimento da criança.. A função de ligação se refere ao intrapsíquico e ao intersubjetivo, correspondendo ao processo progressivo no qual o recém-nascido poderá utulizar as vivências psíquicas , para no futuro, poder organizar sua psique e estabelecer relações objetais . A função de transformação tem como princípio acolher as experiências sensoriais do bebê através do holding, do meio ambiente. A função de transmissão na sucessão das gerações ou outrora denominado na sua dimensão intragrupal refere-se a maneira pela qual cada família irá dar à criança as chaves de acesso ao mundo.

Assim, o indivíduo não pode construir completamente a sua história: ele se ancora em uma história familiar que o precede da qual vai extrair a substância das suas fundações narcísicas e tomar um lugar de sujeito. Discutir, portanto a transmissão psíquica entre as gerações implica uma dualidade, se por um lado está atrelado à noção de continuidade, por outro, aponta para uma dimensão patológica na medida em que o indivíduo fica preso a uma pré-determinação ancestral, sem possibilidades criativas.

A importância do desejo parental na organização do psiquismo dos filhos teve variadas formulações teóricas que permitem pensar uma terapia familiar propriamente psicanalítica levando o interesse da transimissão psíquica transgeracional.

Cabe analisarmos, sob o ponto de vista teórico, a distinção conceitual entre transmissão psíquica intergeracional e transgeracional.

A herança intergeracional comporta elementos que são representados e não são de natureza traumática, logo é possível uma transmissão não patológica, seria portanto o aspecto saudável, onde existiria a possiblidade de um trabalho de ligação e de transformação, permitindo que o indivíduo se vincule a um grupo e esse grupo a um outro e assim sucessivamente. Em contrapartida, a transmissão psíquica transgeracional é a que possui os aspectos traumáticos e patológicos, que não permite transformações.

O tema da transgeracionalidade traz consigo a noção de transmissão do negativo, o “pacto do negativo”. Käes (1979) analisa o lugar do negativo que em qualquer vínculo, quer se trate de um casal, de um grupo, de uma família ou de uma instituição tem a sua função defensiva e estruturante. Para esse autor o pacto denegativo seria uma formação intemediária que conduz ao recalque, à recusa ou à reprovação de qualquer representação que pudesse questionar a formação desse vínculo e os investimentos de que é objeto. Estes negativos, aspectos não elaborados pela psique podem ser objeto de um pacto, de um contrato ou de uma aliança inconsciente entre os sujeitos do vínculo. No pacto denegativo o grupo organiza-se positivamente através dos investimentos e identificações comuns assim como organiza-se negativamente, na medida em que o “estar junto” exige renúncias e sacrifícios.

Nesse sentido, Kães (1989) fala das “alianças inconscientes” que, por estarem inscritas no processo de recalque e por visarem a preservação do vínculo, organizam e criam os vínculos na medida em que esta dimensão da aliança, implica em uma obrigação e um assujeitamento através de mútuas obrigações, ou seja , a criança que nasce é obrigada a encarregar-se das alianças inconscientes sobre os quais se fundamenta o encontro entre seus pais e suas descendências circunscritos pelos seus contratos narcísicos e pactos de negação. 

Segundo Motta (2008), Käes toma como referência o que foi pontuado sobre o contrato narcísico por Castoriadis-Aulagnier (1975). O contrato narcísico carrega o sentido e a missão de cada sujeito inseridos na sucessão de gerações e no conjunto social, assim cada sujeito recebe um lugar determinado con conjunto ao qual pertence e uma missão, a saber, a de assegurar a continuidade da geração e do conjunto social. Käes discrimina o contrato narcísico em dois tipos, segundo suas formas. O primeiro tipo insere-se no grupo primário através dos investimentos do narcisismo primário. O segundo contrato narcísico situa-se nos grupos secundários, nas relações de complementaridade e de oposição. Qualquer mudança do sujeito em relação ao grupo coloca em questão os percalços do contrato.

Quando o tipo de transmissão envolve um saber da ordem do negativo, cujo conteúdo é negado, ele tenta vir à tona na forma de sintoma. Deste modo, o sintoma pode ser entendido como a expressão do sofrimento familiar. Cada indivíduo é submetido a uma dupla destinação e a família tem a necessidade de integrar a vinda desse novo elemento. Às vezes a integração só pode ser mantida às custas do processo de individuação dessa nova criança.

A mãe representa a família, é o porta-voz do grupo familiar que irá conceder o lugar para a nova criança. O nascimento é traumático para a família pois o bebê é familiar e estranho ao mesmo tempo, tem que ser incorporado pelo grupo e instalado em um cadeia. A criança é a aliança entre os pais: contrato narcísico dos pais, herdeira e prisioneira. O sofrimento familiar seria a manifestação de uma falta de metabolização, transmitida na geração que mantém um excesso de angústia . As vezes o equilíbrio é mantido por uma clivagem do sofrimento projetada sobre um membro da família, o porta-voz desse sofrimento.

O Dispositivo da Terapia Familiar

O objetivo da terapia familiar seria permitir a retomada de um funcionamento no qual a família possa se organizar, no registro da representação, o que tenha ficado fora desse registro. Melhorar a circulação de elementos representativos, restabelecer a capacidade de pensar do grupo familiar e não apenas com as fantasias individuais que possam surgir. Esta capacidade de pensar a que nos referimos aproxima-se do desenvolvimento que Bion deu à noção de identificação projetiva, considerando-a como sendo o primeiro meio de comunicação da criança, fazendo dela o ponto de partida da atividade de pensar e de elaborar a angústia. Assim nesse sentido, a família também busca ser contida e experimentar pensar em um espaço terapêutico seguro.

O enquadre configura-se como sessões semanais de uma hora e meia de duração com todos os membros da familia, o tempo é limitado e os encontros coordenados por dois terapeutas, são consideradas a escuta grupal e a associatividade deste tipo de terapia.

Escutar grupalmente uma família é receber os diferentes níveis de expressão, contê-los e fazê-los manter-se juntos e investidos com os objetos possíveis de sentido. É um funcionamento mais arcaico e tudo o que é produzido ou dito é considerado como vindo do conjunto familiar.

A associatividade em terapia familiar:

Segundo Eiguer (1995) embora a comunicação verbal do ponto de vista da observação seja o que mais interessa ao terapeuta e a interpretação se constitua a ferramenta por excelência, pensando no desenvolvimento da atividade fantasmática e portanto da associatividade em terapia familiar, há de se ter muito cuidado em não incorrer no erro de usar técnicas comportamentais ou indutivas, pois não se trata de posicionar-se pedagógicamente. Portanto, ainda segundo este autor, as técnicas mobilizadores em terapia familiar tentam criar um movimento, mas não são, obviamente, uma meta em si. Considerando-se maturidades diferentes e comunicações diferentess, tem por objetivo uma tomada de consciência mais dinâmica dos vínculos familiares.

Eiguer sinaliza que as técnicas mobilizadores podem ser propostas no início da terapia ou mais tarde. Quando a técnica é proposta no início, um dos princípios é que tanto a regra da livre associação quanto a introdução dessas técnicas devem ser enunciadas na forma de um convite para associar sem crítica nem pressão. Quando a técnica é proposta no decorrer do processo, deverá se expor as razões da inovação. São várias as modalidades dentre eles, podemos pensar em psicodrama de inspiração psicanalítica, jogos imaginativos, o jogo, o genograma familiar, desenhos e outros meios gráficos como pintura ou massa de modelagem.

Cabe salientar que dentre essas várias modalidades traduzem uma experiência e não um sentido lógico, a transferência e a contratransferência é maciça e exige elaboração posterior. Destacamos os jogos imaginativos, e o desenho quando pensamos sobre as técnicas.

Os jogos imaginativos, segundo Eiguer (1995) colocam-se no meio caminho do psicodrama e da interpretação associativa. O terapeuta neste caso sugere que situações sejam imaginadas, por exemplo, a partir de um relato ou de uma queixa e atraves desses estímulos pede-se que se façam associações, falem sobre as impressões, pensem em reações.

O jogo, tal como praticado em terapia grupal familiar é um jogo no qual os adultos participam, nestes casos pode-se analisar as capacidades identificatórias dos adultos diante do lúdico das crianças e de sua plasticidade metafórica.

No desenho o que se evidencia é o processo de regressão, nesse sentido, certamente o enquadre é facilitador da expressão dos conteúdos psíquicos em ressonância grupal, dessa forma, todos os adultos e crianças são convidados a desenhar, o que acontece é que os adultos mostram-se mais reticentes pois temem ser considerados infantis. Uma forma de favorecer a integração na atividade e do grupo ocorre quando a folha é dividida e cada un fica com um pedaço para desenhar, muitas vezes este recurso simples, desencadeia atividades fantasmáticas particularmente ricas.

Conclusão

Se Freud deu à sua metapsicologia um estatuto intrapsíquico destacamos neste texto a intersubjetividade como fundamento da transferência familiar a partir do enunciado da preexistência de um psiquismo grupal à psique individual. O suporte teórico-clínico dado por autores contemporaneos como Käes e Ruffiot a partir das suas contribuições do entendimento do grupo e da família com os conceitos de Aparelho Psíquico Grupal e Aparelho Psíquico Familiar respectivamente nos possibilita pensar o enquadre grupal para a família, o que implica, como vimos, em uma escuta grupal e na pertinência da associatividade como mediação para o desenvolvimento das diversas tramas fantasmáticas.

Tratou-se portanto de contemplar a especificidade de um enquadre grupal para a família. Salienta-se que só nos últimos anos na França tem-se experimentado um movimento de estudo familiar especificamente analítico, sobretudo a partir das pesquisas de Ruffiot. Tentamos neste texto esboçar alguns postulados técnicos desse movimento a fim de introduzir o Dispostivo da Terapia Familiar.

Referências bibliográficas:

BLEGER, José. (1970). O Grupo como Instituição e o Grupo nas Instituições. In: Kaes, R. et. al. A instituição e as instituições.Casa do Psicólogo: São Paulo, 2001.

EIGUER, A. O parentesco fantasmático: transferência e contratransferência em terapia familiar psicanalítica. São Paulo: Caso do Psicólogo, 1995.

KÄES et al. A Instituição e as Instituições: estudos psicanalíticos. São Paulo: Casa do Psicólogo;1989.

KÄES, R.. O Grupo e o Sujeito do Grupo. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1997.

MOTTA, I.F.; Rosa, J. T. Violência e sofrimento de crianças e adolescentes na perspectiva winnicottiana. São Paulo: Idéias e Letras, 2008.

RUFFIOT, A., 1979. La Thérapie Psychanalytique de la Famille. L`Appareil Psychique Familial, Tese do terceiro ciclo, Grenoble II.

Gislaine Varela Mayo De Dominicis Psicologa,psicanalista, profª do Curso de Psicoterapia Breve Piscanalítica no Instituto Sedes Sapientiae e coordenadora do” Projeto de grupos e grupos familiares em Psicoterapia Breve”na clínica do Sedes Sapientiae

Karein Castro Reglero Psicologa, especialista em Psicoterapia Breve Psicanalítica pelo Instituto Sedes Sapientiae e participante do “ Projeto de grupos e grupos familiares em Psicoterapia Breve “ na clínica do Instituto Sedes Sapientiae

São Paulo, junho de 2009